Ubezpieczenie zdrowotne dla osoby pobierającej świadczenie wspierające i członków jej rodziny

Ubezpieczenie zdrowotne w przypadku osób pobierających świadczenie wspierające działa na szczególnych zasadach, które łączą system wsparcia finansowego z dostępem do publicznej opieki medycznej. Sam fakt przyznania i wypłaty świadczenia wspierającego powoduje objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym, a w określonych sytuacjach umożliwia także zgłoszenie członków rodziny. Warto jednak wiedzieć, jak dokładnie funkcjonuje ten mechanizm, aby nie utracić uprawnień do świadczeń zdrowotnych.

Jak świadczenie wspierające wiąże się z ubezpieczeniem zdrowotnym?

Związek świadczenia wspierającego z ubezpieczeniem zdrowotnym jest tu bezpośredni. Osoba z niepełnosprawnością, która pobiera świadczenie wspierające, automatycznie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu tego świadczenia. Nie musi składać osobnych wniosków ani samodzielnie zgłaszać się do NFZ. Obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego spoczywa na ZUS – instytucji, która świadczenie wypłaca.

Czy rodzina osoby z niepełnosprawnością też jest objęta ubezpieczeniem?

Tak – i to jest jedna z ważniejszych, a często pomijanych konsekwencji pobierania świadczenia wspierającego. Ubezpieczona osoba z niepełnosprawnością ma prawo zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków swojej rodziny, którzy nie mają własnego tytułu do tego ubezpieczenia. Mówi się wtedy o ubezpieczeniu jako osoby współubezpieczonej.

Kim może być taki członek rodziny? Przepisy wskazują tu na małżonka, dzieci własne, dzieci przysposobione lub przyjęte na wychowanie, a także – w pewnych warunkach – rodziców i dziadków pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Warunkiem jest brak własnego ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, na przykład z umowy o pracę lub z emerytury.

Zgłoszenia dokonuje się przez złożenie odpowiedniego formularza do ZUS. Warto dopilnować tego jak najszybciej po przyznaniu świadczenia wspierającego – zwłaszcza jeśli w rodzinie są osoby, które dotychczas korzystały z ubezpieczenia przez innego żywiciela lub pracodawcę, a ta sytuacja uległa zmianie

Co z ubezpieczeniem zdrowotnym opiekuna, który zrezygnował z pracy?

To jeden z najczęstszych problemów w rodzinach osób z niepełnosprawnością. Opiekun rezygnuje z zatrudnienia, żeby na co dzień zajmować się bliską osobą. Traci przy tym własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Co wtedy?

Tutaj wchodzi w grę osobna ścieżka – ubezpieczenie zdrowotne opiekuna faktycznego. Osoba sprawująca bezpośrednią opiekę nad niepełnosprawnym członkiem rodziny może zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez właściwy ośrodek pomocy społecznej, jeśli nie posiada innego tytułu do tego ubezpieczenia. To ważna opcja, o której wiele rodzin nie wie – i przez którą traci dostęp do bezpłatnej opieki medycznej.

Punkty potrzeby wsparcia a dostęp do świadczeń zdrowotnych – czy jest związek?

Bezpośredniego związku nie ma – tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego nie zależy od liczby uzyskanych punktów. Liczy się sam fakt pobierania świadczenia wspierającego, a nie jego wysokość. Niezależnie więc od tego, czy ktoś uzyskał 70 czy 95 punktów, ubezpieczenie zdrowotne z tytułu tego świadczenia przysługuje na tych samych zasadach.

Składka na ubezpieczenie zdrowotne pobierającej świadczenie wspierające osoby z niepełnosprawnością jest naliczana i opłacana przez ZUS od kwoty, która odpowiada wysokości pobieranego świadczenia wspierającego. Składka ta jest finansowana w całości z budżetu państwa.

Jak uzyskać świadczenie wspierające i zadbać o ubezpieczenie zdrowotne – praktyczny przegląd

Proces ubiegania się o przyznanie świadczenia wspierającego przebiega w dwóch krokach. Najpierw należy złożyć wniosek do Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności (WZON) o ustalenie poziomu potrzeby wsparcia. Po uzyskaniu co najmniej 70 punktów i ostatecznej decyzji WZON, należy wysłać wniosek o świadczenie wspierające do ZUS – wyłącznie elektronicznie, przez Emp@tię, PUE ZUS lub bankowość online.

Gdy ZUS zacznie wypłacać świadczenie wspierające, ubezpieczenie zdrowotne osoby z niepełnosprawnością uruchamia się automatycznie. Jednak zgłoszenie członków rodziny jako współubezpieczonych już automatyczne nie jest – wymaga złożenia formularza USW-5 „Wniosek o zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego”, dostępnego wyłącznie w wersji elektronicznej.

Kiedy ubezpieczenie zdrowotne wygasa i co zrobić, żeby tego uniknąć?

Ubezpieczenie zdrowotne z tytułu świadczenia wspierającego trwa tak długo, jak wypłacane jest świadczenie. Kiedy świadczenie zostaje wstrzymane – na przykład z powodu wygaśnięcia decyzji WZON lub niezłożenia nowego wniosku w terminie – prawo do bezpłatnej opieki medycznej może zostać przerwane. Dotyczy to też współubezpieczonych członków rodziny.

Ubezpieczenie wygasa również w sytuacji, gdy osoba z niepełnosprawnością pobierająca świadczenie zostanie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, przy którym składka nie jest finansowana z budżetu państwa. W takim przypadku ZUS, za pośrednictwem PUE ZUS, informuje osobę pobierającą świadczenie wspierające, jej przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika o wyrejestrowaniu z ubezpieczenia zdrowotnego, obejmującym także zgłoszonych członków rodziny, jeśli byli oni objęci zgłoszeniem.

Podsumowanie

Świadczenie wspierające wiąże się z automatycznym ubezpieczeniem zdrowotnym osoby z niepełnosprawnością, jednak ochrona ta może zostać rozszerzona na członków rodziny, którzy nie posiadają własnego tytułu do ubezpieczenia. Kluczowe znaczenie ma tu prawidłowe zgłoszenie do ZUS oraz bieżące monitorowanie statusu świadczenia, ponieważ jego wstrzymanie lub zmiana tytułu ubezpieczenia może skutkować utratą prawa do opieki zdrowotnej zarówno przez świadczeniobiorcę, jak i osoby współubezpieczone.